سعادة مدير عام / جمارك                                                          المحترم

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

أقر أنا /مؤسسة/شركة ................................................. المقيم في ................... ص.ب ........................ هاتف رقم: ......................... سجل تجاري/........ رقم ..............  وتاريخ      /      /      14 هـ  ترخيص/............ رقم ..............  وتاريخ      /      /      14 هـ صادر من ...................

أقر بأنني قد فوضت السادة / مكتب محمد معتق البلوي للتخليص الجمركي , الحاصل على رخصة التخليص الجمركي رقم 2343 بتاريخ 29/10/1421هـ الصادرة من الرياض . بإنهاء كافة الإجراءات الجمركية والتعقيب على المعاملات وحضور إجراءات المعاينة والكشف والتوقيع على بطاقات الفسح واستلام البضاعة وتقديم كافة المستندات المطلوبة وسداد الرسوم .

كما اقر بالآتي :-

أن نشاطي التجاري والبضائع التي أتعامل فيها وأقوم باستيرادها عبارة عن :

( ............................................................................................................... )

وأن هذه الإرسالية / الإرساليات تعود لي شخصيا وأنني مسئول مسئولية كاملة عن صحة هذه البيانات وأنها مطابقة لتصريحي على بيان الاستيراد والمستندات المرفقة به كما أنني مسئول عن أي مخالفة ترتكب بسبب هذا التفويض ....

ويعتبر هذا التفويض ساري المفعول لمدة سنة
تبدأ من     /       /      14 هـ وتنتهي             في   /       /       14 هـ

المفــوض/

التوقيــــع /

الختــــــــم/